지역 대학생 감염병 예방 위한 실습전 예방접종비 지원 신청서
신청인	성 명		주민등록번호
	연 락 처
	주 소
	학 과
지역 대학생 감염병 예방 위한 실습전 예방접종비 및 검사비 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (인) 증평군수 귀하
【붙임서류】 1. 예방접종비 및 검사비 영수증 1부 2. 재학증명서 1부 3. 주민등록등본 1부 4. 통장 사본 1부 5. 개인정보 수집·이용 동의서 1부