【 개인정보 수집 · 이용 동의서 】

■ 본 신청서는「지역 대학생 감염병 예방 위한 실습전 예방접종비 지원」신청을 위한

개인정보 수집·이용 동의서입니다.

본 신청서의 개인정보 수집·이용에 동의하셔야만「지역 대학생 감염병 예방 위한

실습전 예방접종비 지원」신청이 가능합니다.

■ 신청자 정보

개인식별 정보	신청자 성명
	생년월일(남, 여)
	휴대전화
은행 계좌정보	은 행 명
	계좌번호

■ 수집·이용 목적 및 내용

수집 및 이용목적	∙ 지역 대학생 감염병 예방 위한 실습전 예방접종비 지원
보유 및 이용기간	∙ 지역 대학생 감염병 예방 위한 실습전 예방접종비 지원 후 최장 5년
수집하는 기본 개인정보 항목	∙ 개인식별정보(성명, 생년월일 등 고유식별정보, 주소지, 휴대전화번호), 금융거래정보(은행명 및 계좌번호), 그 밖의 신청에 필요한 정보
동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	∙ 위 수집 · 이용할 개인(신용)정보 중 필수적 정보의 수집 · 이용에 관한 동의는 지역 대학생 감염병 예방 위한 실습전 예방접종비 지원에 필수적이므로 위 사항에 동의 해야만 신청이 가능

개인정보 수집 및 이용에  동의함 □  /  동의하지 않음 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의

이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 삭제를 요구할 수 있습니다.

상기 본인은「지역 대학생 감염병 예방 위한 실습전 예방접종비 지원」함에 있어 필요한 개인 (신용)정보를「개인정보보호법」등 관련 법령에 따라 위와 같이 개인정보를 수집 및 이용하는 것에 동의 합니다.

20    년    월    일

성  명 :            (인)

증평군수 귀하